全文
様式第12（第 13 条関係）
平成 年 月 日 柏原市長
申請者
住所
氏名 ㊞
（電話番号 ）
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
特定施設に係る届出者の地位を承継したので、下水道法第12 条の 8 第 3 項の規定により、 次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の
名称 ※整理番号
工場又は事業場の
所在地 ※受理年月日
特定施設の種類 ※施設番号
特定施設の設置場所 ※備考
継承の年月日
被継 承者
氏名又は名称
住所
継承の原因
備考 ※印の欄には、記入しないこと。
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